Endocardite

ENDOCARDITE

PEDRO ARTURO AGUILERA RODRIGUEZ MD.
SANTA CASA DE BELO HORIZONTE
INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA
corazon 1
—  Infecção microbiana da superfície endotelial do coração
—  Lesão característica – vegetação (plaquetas, fibrinas, micro-organismos, células inflamatórias)
—  Aguda – dias a 1 ou 2 semanas (toxicidade importante e infecção metastática, Estafilococo aureus)
—  Sub-aguda – semanas a meses (raramente metastática, ETC viridans, ENT, STC coagulasa-neg, coco – bacilos G(-)

EPIDEMIOLOGIA

—  3,6 – 7 CASOS POR 100,000 PAC/ANO
—  H 2: 1 M
—  IDADE : 47 – 69 ANOS
—  Em adultos PVM : 7- 30% de EI de valva nativa (não drogas nem iih)
—  Paciente com doença cardíaca reumática : EI em VM, VA
—  Doença cardíaca congênita : 10-20 % de adultos jovens 8% de adultos velhos
—  HIV : fator de risco pouco significativo para EI (exceto os relacionados a drogas EV)
—  Dependentes de drogas endovenosas : 2-5% paciente/ano

ENDOCARDITE DE VALVA PROTETICA (EVP)

—  EVP PRECOCE : 60 DIAS DE CIRUGIA
—  EVP TARDIA : DEPOIS DE 60 DIAS
—  MESES INICIAS  : EVP MEC. >BIO.
—  APÓS 12 MESES : EVP BIO. > MEC.
—  APÓS 05 ANOS   : EVP BIO = MEC
—  1,4 – 3,1%  EM 12 MESES
—  3,0 – 5,7 % EM 05 ANOS

MICROBIOLOGIA DA EI DE VALVA NATIVA

 
15-60 ANOS
%
>60 ANOS
%
ESTREPTOCOCOS

45-65

30-45

ENTEROCOCOS

5-8

15

S. AUREUS

30-40

25-30

ESTFC COAG (-)

3-5

5-8

BGN

4-8

5

FUNGOS

1

RARO

POLIMICROBIANO

1

RARO

OUTROS

1

2

CULT. NEGATIVA

3-10

5

 

Endocarditis bacterIanA VALVA mitraL

 

 

ENDOCArditis baCT VALVA aORTICA

 

endocaRDITIS 2

 

MICROBIOLOGIA DA EI DE VALVA PROTÉTICA

PRECOCE %

TARDIA %

ESTREPTOCOCOS

2

28

PNEUMOCOCOS

ENTEROCOCOS

9

13

S. AUREUS

19

17

ESTFC COAG (-)

33

11

COCOBACILOS G(-) SENSIVEIS- HACEK

4

BGN

16

6

FUNGOS

7

2

POLIMICROBIANO

3

6

DIFTEROIDES

5

3

COXIELLA BURNETTI

2

CULTURA NEGATIVA

6

8

 

PATOLOGIA DA EI DA VP

 A PATOLOGIA DA EI DA VP DIFERE DA EI VN  : CONFINADA AO FOLHETO VALVAR
—EM PRÓTESE MEC : ESTENDE-SE PARA O ÂNULO E TECIDO PERIANULAR, RESULTANDO EM ABSCESSOS DE ANEL,SEPTAIS,      DEISCÊNCIA DA PRÓTESE COM REGURGITAÇÃO PARAVALVAR E DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO.
— VEGETAÇÕES VOLUMOSAS PODEM INTERFERIOR COM  FUNÇÃO DA VALVA NO SITIO MITRAL E CAUSAR ESTENOSE VALVAR
—  PACIENTES COM EVP PRECOCE APRESENTAM SINAIS E SINTOMAS DE EI (5-14%), E ÊMBOLOS DO SNC (10%)

 

EI VALVAS PROTÉTICAS , STS

PRECOCE

%

TARDIA

%

INSUF CARDIACA  

40

COMPL SNC

10

26-28

SINAIS PERIFERICOS DE EI

5-14

15-28

 

 

EI VALVAS PROTETICAS , MORTALIDADE DURANTE A INTERNAÇÃO HOSPITALARIA

GERAL

%

PRECOCE

%

TARDIA

%

14 – 41

30 – 46

19 – 34

 

A MORTALIDADE DA EVP POR S. AUREUS, INDEPENDENTE DO MOMENTO DO Diagnóstico: 36 – 47%

endocarditis 3

 

EI associada aos serviços de saúde

—  Hospitalar
◦       5% a 29% (não relacionado a cirurgia cardíaca)
◦       Associada a : valvas cardíacas nativas anormais,valvas normais,marca-passos,desfibriladores transvenosos e valvas protéticas
◦       Hemodiálise associada a EI x s.aureus
—  Microbiologia
◦       Cocos Gram (+)
–   S. aureus 55%

PATOGENESE

HOSPEDEIRO ———–MICRORGANISMOS
—  ENDOTELIO VASCULAR
—  MECANISMOS HEMOSTATICOS
—  SISTEMA IMUNE DO HOSPEDEIRO
—  ANORMALIDADES ANATOMICAS GROSSEIRAS NO CORAÇÃO
—  PROPIEDADES DE SUPERFICIE DOS MICRORGANISMOS
—  PRODUÇÃO DE ENZIMAS E TOXINA POR MICRORGANISMOS
—  EVENTOS PERIFÉRICOS
 secuencia de endocarditis

 

SINTOMAS Y SIGNOS

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS ENDOCArditis

 A, B, C: Nódulos de Osler :intradérmicos, dolorosos, nas polpas digitais.    D: Lesões de Janeway.

 

endocarditis 4 lesion en mano

Nódulos de Osler :intradérmicos, dolorosos, nas polpas digitais

 

ENDOCARDITIS MANO

Lesões de Janeway eritematosas ou hemorrágicas indolores nas regiões  palmares

 

UNHAS ENDOCARDITIS

Hemorragias subungueais (de Splinter): lesões lineares sob as unhas.

 

lesion en retinas endocarditis

Manchas de Roth: lesões hemorrágicas retinianas, com palidez central

 

 

Critérios de Duke modificados
Critérios maiores

 

—  HEMOCULTURA POSITIVA PARA EI
 Micro-organismo típico para EI de duas hemoculturas isoladas: Streptococcus viridansStreptococcus bovis, grupo HACEK ou Staphylococcus aureus Enterococcus sp adquiridos na comunidade em ausência de foco primário.
—  Hemoculturas positivas persistente
—  Hemocultura única positiva para coxiella burnetti
—  EVIDÊNCIA DE ENVOLVIMENTO ENDOCÁRDICO
—  Ecocardiograma positivo para EI (massa intracardíaca oscilante,abscesso,nova deiscência parcial de valva protética).
—  Nova regurgitação valvar

 

Critérios de Duke modificados
Critérios menores

  Predisposição: lesão cardíaca prévia ou uso de drogas
—  Febre >= 38º C
—  Fenômenos vasculares (ex.: lesões de Janeway)
—  Fenômenos imunológicos (ex. glomerulonefrite,nódulos de Osler,manchas de Roth)
—  Evidência microbiológica: hemocultura positiva, mas sem ser critério maior
Grupo HACEK: Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae

 

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico  Positivo

Critérios Patológicos:

—   Micro-organismo demonstrada por cultura ou histologia em vegetação que tenha embolizado ou em um abscesso intracardíaco.
—  Ou lesões patológicas : vegetação ou abscesso intracardíaco
— Critérios Clínicos:

—   Dois critérios maiores,ou um maior e 3 menores ou 5 critérios menores

 

POSSÍVEL ENDOCARDITE INFECCIOSA

—  Um critério maior mais um critério menor, ou três critérios menores

REJEITADA

—  Diagnostico alternativo firme  para manifestações de endocardite

—  Resolução sustentada de manifestações de endocardite antibioticoterapia durante 4 dias ou menos

—  Nenhuma evidencia patológica de EI à cirurgia ou pela autopsia,depois de antibioticoterapia de 4 ou menos dias

SUSPEIÇÃO

LESÃO CARDÍACA.
PADRÃO DE COMPORTAMENTO.
BACTEREMIA.
FENÓMENO EMBÓLICO.

 

Diagnóstico Diferencial

 

—  Mixoma atrial
—  Febre reumática aguda
—  Lúpus eritematoso sistêmico / doenças do colágeno
— Endocardite marântica
— Síndrome antifosfolipídio
—  Síndrome  carcinóide
—  Carcinoma de célula renal
—  Púrpura trombótica trombocitopênica

 

Ecocardiografia

eco de endocarditis

◦       ETE  – Sensibilidade – 85-95%
–   5 a 10% – Falsos negativos
–   Melhor para próteses, abscessos, fístulas e perfurações valvares
–   Pac com EVP sensibilidade de 82 a 96 %
—  ETT – Sensibilidade – 65%
—  Pac com EVP sensibilidade de 15-35%
◦       20% – Inadequação técnica por biotipo ou enfisema
◦       Inadequado para próteses ou complicações intracardíacas.

vegetacion endocardica

 

Recomendações para ecocardiograma na endocardite infecciosa de próteses valvares

—  1. Investigação e caracterização das lesões valvares, sua gravidade hemodinâmica e/ou avaliação da função ventricular. (I)
—  2. Investigação das lesões associadas (como abscessos e shunts ).(I)
—  3. Reavaliação em endocardites complexas (organismo virulento, lesão hemodinâmica grave, envolvimento da valva aórtica, febre persistente ou
—  bacteremia, alterações clínicas ou piora dos sintomas). (I)
—  4. Avaliação de suspeita de endocardite em pacientes com hemoculturas negativas. (I)
—  5. Avaliação de bacteremia sem causa conhecida (I)
—  6. Avaliação de febre persistente, sem evidência de bacteremia ou novo sopro. (Iia)
—  7. Reavaliação de rotina em endocardite não complicada, durante terapia com antibiótico. (Iib)
—  8. Avaliação de febre passageira, sem evidência de bacteremia ou novo sopro. (III)
—  * O ecocardiograma transesofágico pode acrescentar informações, destacando–se a sua acurácia no abscesso de anel aórtico.

 

—  Classe I (Excelente)

Condições em que há evidências e/ou concordância geral de

que um dado procedimento ou tratamento é útil e eficaz.

—  Classe II (Aceitável)

Condições em que há evidência conflitante e/ou divergência de opinião acerca da utilidade e eficácia do procedimento ou tratamento.

—  IIa: (Evidência muito boa)

O peso da evidência e da opinião está a favor da utilidade e eficácia.

—  IIb: (Evidência razoável)

A utilidade e a eficácia estão bem menos estabelecidas pela evidência e opinião.

—  Classe III: (Inaceitável)

Condições em que há evidências e/ou concordância geral de que o procedimento ou tratamento não é útil e, em alguns casos, pode ser danoso.

 

TRATAMENTO

 OBJETIVO :

—  O MICRORGANISMO INFECTANTE NA VEGETAÇÃO DEVE SER ERRADICADO

—  O SEGUNDO OBJETIVO EXCEDE A CAPACIDADE DA TERAPIA ANTIMICROBIANA EFICAZ E REQUER CIRUGIA CARDIACA OU OUTRA INTERVENÇÃO CIRURGICA

O início da antibiótico terapia depende do quadro clínico:

◦       Endocardite aguda: ATB deve ser iniciada logo após a coleta das três primeiras amostras

◦       Endocardite subaguda: iniciar a ATB somente após a obtenção dos resultados das hemoculturas

tratamiento endocarditis 1

TRATAMIENTO ENDOCARDITIS 2

TRATAMIENTO ENDOCARDITIS 3

 

ENDOCARDITE ESTAFILOCOCIA DE VALVA PROTÉTICA

ANTIBIOTICO

DOSAGEM E VIA

DURAÇÃO

*VANCOMICINA                        +        30 MG/KG/24 Hrs, EM DUAS DOSES DIVIDIDAS IGUALMENTE, <2 GR >= 6 SEM
RIFAMPICINA  E GENTAMICINA 300 MG VO 8/8 Hrs1 MG/KG IM – EV C8/8 Hrs >= 6 SEM2 SEM
**NAFCILINA OU OXACILINA                       +   2 GR/EV CADA 4 Hrs >= 6 SEM
RIFAMPICINA  E GENTAMICINA 300 MG VO 8/8 Hrs1 MG/KG IM – EV C8/8 Hrs >= 6 SEM2 SEM
*ESTAFILOCOCOS RESISTENTES A METICILINA
**ESTAFILOCOCOS SENSIVEIS A METICILINA

 

ENDOCARDITE CAUSADA POR MICROORGANISMOS HACEK

Grupo HACEK: Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae

ANTIBIOTICO DOSAGEM E VIA DURAÇÃO
CEFTRIAXONA 2 GR UMA VEZ AO DIA EV OU IM 4 SEM
AMPICILINA / SULBACTAM 12 GR / 24 Hrs EV DADA CONTINUAMENTE OU A CADA 4 Hrs EM 6 DOSES DIVIDIDAS IGUALMENTE 4 SEM

 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE COMPLICAÇÕES INTRACARDÍACAS

 

gran vegetacion endocardica

TRATAMIENTO QX ENDOCARDITIS

—  Recomendações cirúrgicas para endocardite em próteses valvares cardíacas.

—  1. Endocardite prematura de valva protética (primeiros 2 meses ou menos após a cirurgia). (I)
—  2. Insuficiência cardíaca com disfunção da valva protética. (I)
—  3. Endocardite fúngica. (I)
—  4. Endocardite estafilocócica que não responde à terapia antibiótica. (I)
—  5. Evidência de vazamento paravalvular, abscesso aórtico ou anular, aneurisma do seio de Valsalva, verdadeiro ou pseudo-aneurisma, formação
—  de fístula ou reinício de distúrbios de condução. (I)
—  6. Infecção por organismos gram-negativos ou organismos com baixa resposta a antibióticos. (I)
—  7. Bacteremia persistente, após um período prolongado (7 a 10 dias) de terapia antibiótica apropriada, sem causas não-cardíacas para bacteremia. (IIa)
—  8. Êmbolo periférico recorrente apesar da terapia. (IIa)
—  9. Vegetação de qualquer tamanho sobre ou próxima à prótese. (IIb)

 

—  PREVENÇÃO

CONDIÇÕES CARDÍACAS ASSOCIADAS A ALTO RISCO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA PARA AS QUAIS A PROFILAXIA COM PROCEDIMENTOS DENTÁRIOS É RECOMENDADA:

– VALVAS CARDÍACAS PROTÉTICAS.

– ENDOCARDITE INFECCIOSA PREVIA.

– DOENÇA CARDÍACA CONGÊNITA:

Doença cardíaca congênita  cianótica, não preparada,incluindo aquelas com shunts e condutes paliativos.

Doença cardíaca congênita  cianótica, completamente preparada com material protético ou dispositivo ou     através de cirurgia ou caracterização durante os primeiros 6 meses apos o procedimento.

Doença cardíaca congênita  reparada com defeitos residuais no local de um remendo ou de um dispositivo protético ( o cual inibe uma endotelização).

Receptores de transplante cardíaco que desenvolve valvulopatia cardíaca.

 

CENÁRIO

REGIME ADMINISTRADO 30 A 60 MIN ANTES DO PROCEDIMENTO

REGIME PADRÃO AMOXICILINA 2 gr. VO
PAC ALERGICOS A AMOXICILINA/PENICILINA CEFALEXINA 2 gr. VO OU AZITROMICINA OU CLARITROMICINA 500 mg. VO OU CLINDAMICINA 600 mg. VO
PACIENTES INCAPAZES DE RECEBER MEDICAÇÕES ORAIS AMPICILINA 2 gr. IM/EV OU CEFAZOLINA OU CEFTRIAXONA 1 gr. EV
PACIENTES ALERGICOS A AMP/AMOX/PNC INCAPAZES DE RECEBER MEDICAÇÕES ORAIS CLINDAMICINA 300 mg EV 30 min. ANTES DO PROCEDIMENTO, ENTÃO 150 mg 6 horas apos a DOSE INICIAL

 

REFERENCIA

BRAUNWALD DE CARDIOLOGIA

PEDRO ARTURO AGUILERA RODRIGUEZ MD.
SANTA CASA DE BELO HORIZONTE
INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.